Что такое крипторхизм?
Крипторхизм (др.-греч. κρυπτός — скрытый + ὄρχις — яичко) — неопущение яичка в мошонку: расположение яичек вне мошонки (в брюшной полости или в паховом канале)
Также под этим понятием часто понимают и эктопию яичка - неправильное опускание гонады, при котором яичко, выйдя из пахового канала, меняет направление и располагается под кожей в паху, на бедре, в области лобка или промежности.
Классификация
Различают истинный и ложный крипторхизм. Истинный характеризуется тем, что яичко невозможно во время пальпации низвести в мошонку. При ложном крипторхизме яичко можно низвести в мошонку, но оно вновь занимает высокое положение. Такой вид крипторхизма связан с повышенным тонусом мышц, поднимающих яички (повышенный кремастерный рефлекс).
Как часто встречается это заболевание?
У новорожденных крипторхизм встречается в 2,7% (у недоношенных встречается в 7 раз чаще), к 1 году жизни - в 2%, к периоду полового созревания - в 1% и у взрослых - в 0.3% (Васюкова Е.А. и соавт., 1979; Бенцкова Е.А. и соавт., 1990; Бабич И.И., 2001; Ерохин А.П., 2003; Bica D.T., 1992; Aug J., Eustache F., 2001).
Насколько серьезно это заболевание?
В данной группе пациентов во взрослом возрасте высок риск развития бесплодия, эректильной дисфункции, гипогонадизма и рака яичка (Матковская А.Н., 1972, Окулов A.B., 1987, 2006, Hutson J.M., 2004, Lee P.A., 2002).
Различают истинный и ложный крипторхизм. Истинный характеризуется тем, что яичко невозможно во время пальпации низвести в мошонку. При ложном крипторхизме яичко можно низвести в мошонку, но оно вновь занимает высокое положение. Такой вид крипторхизма связан с повышенным тонусом мышц, поднимающих яички (повышенный кремастерный рефлекс).
Как часто встречается это заболевание?
У новорожденных крипторхизм встречается в 2,7% (у недоношенных встречается в 7 раз чаще), к 1 году жизни - в 2%, к периоду полового созревания - в 1% и у взрослых - в 0.3% (Васюкова Е.А. и соавт., 1979; Бенцкова Е.А. и соавт., 1990; Бабич И.И., 2001; Ерохин А.П., 2003; Bica D.T., 1992; Aug J., Eustache F., 2001).
Насколько серьезно это заболевание?
В данной группе пациентов во взрослом возрасте высок риск развития бесплодия, эректильной дисфункции, гипогонадизма и рака яичка (Матковская А.Н., 1972, Окулов A.B., 1987, 2006, Hutson J.M., 2004, Lee P.A., 2002).
- Несмотря на проводимое лечение, 40 % пациентов с двусторонним и 10 % с односторонним крипторхизмом страдают бесплодием.
- Вероятность развития рака яичка при крипторхизме в 5-10 раз выше по сравнению с этим показателем в популяции.
- Крипторхизм рассматривают как социально значимое заболевание, оказывающее существенное влияние, как на здоровье отдельного человека, так и на демографическую ситуацию в целом.
Жалобы и клиническая картина
Если диагноз не заподозрен сразу после рождения, то основное на что обращают внимание родители ребенка и педиатр при осмотре - это отсутствие одного или обоих яичек в мошонке.
! при подозрение на крипторхизм ребенок должен быть осмотрен детским урологом-андрологом
Болевой синдром возникает редко и обычно может быть связан с наличием сопутствующей грыжи.
! если болевой синдром не проходит, ребенок беспокоен - нужно экстренно показать ребенка врачу, иногда бывают ситуации перекрута крипторхированного яичка
Неправильное строение наружных половых органов, уменьшенная в размере мошонка - показание к осмотру специалистом!
Причины возникновения крипторхизма
Для понимания причин неопущения яичка в мошонку важно понимание этапов развития мужской гонады.
Если диагноз не заподозрен сразу после рождения, то основное на что обращают внимание родители ребенка и педиатр при осмотре - это отсутствие одного или обоих яичек в мошонке.
! при подозрение на крипторхизм ребенок должен быть осмотрен детским урологом-андрологом
Болевой синдром возникает редко и обычно может быть связан с наличием сопутствующей грыжи.
! если болевой синдром не проходит, ребенок беспокоен - нужно экстренно показать ребенка врачу, иногда бывают ситуации перекрута крипторхированного яичка
Неправильное строение наружных половых органов, уменьшенная в размере мошонка - показание к осмотру специалистом!
Причины возникновения крипторхизма
Для понимания причин неопущения яичка в мошонку важно понимание этапов развития мужской гонады.
- Яички в процессе эмбриогенеза закладываются вместе с первичной почкой, и к концу 3-го месяца они мигрируют в подвздошную область.
- При смещении яичко вдается в брюшную полость, отодвигая перед собой брюшину.
- К концу 7-го месяца яичко подходит к глубокому кольцу пахового канала, куда до этого проникает направительный тяж. Активную роль в перемещении яичка в мошонку играют сократительная способность направительного тяжа, напряжение мышц живота, повышение внутрибрюшинного давления.
- На 8-м месяце яичко проходит паховый канал, при этом просвет влагалищного отростка брюшины широко сообщается с брюшной полостью.
- На 9-м месяце яичко опускается в мошонку. Направительный тяж редуцируется, превращаясь в связку, соединяющую каудальный полюс яичка с дном мошонки. Влагалищный отросток брюшины облитерируется, и брюшная полость отграничивается от межоболочечного синуса яичка.
Почему яичко не опустилось в мошонку?
Задержка и нарушение миграции яичек в мошонку может быть обусловлено:
При односторонней задержке яичка ведущую роль играют механические факторы: узость пахового канала; отсутствие тоннеля в мошонку; укорочение семенного канатика, влагалищного отростка брюшины, сосудов, питающих яичко; недоразвитие направляющей связки; перитонеальные сращения в области глубокого отверстия пахового канала. Перечисленные изменения могут возникать вследствие перенесенных заболеваний, травм во время беременности, но могут носить и вторичный характер на фоне гормональных нарушений.
Двусторонний брюшной крипторхизм нередко сочетается с дисгенезией (неправильным развитием) яичек. Гистологическими исследованиями почти в половине наблюдений устанавливается первичная гипоплазия (недоразвитие) неопустившихся яичек. Поэтому у части больных, несмотря на раннее низведение в мошонку, яички остаются неполноценными. Вполне вероятно, что неправильно сформированное в эмбриональном периоде яичко предрасполагает к развитию крипторхизма вследствие нарушения инкреторной функции. В пользу дисгенезии яичек свидетельствует и большое количество аномалий придатка и семявыносящего протока, которые обнаруживаются при крипторхизме.
В ряде случаев неопущение яичек имеет наследственно-генетическую природу. Наблюдается семейный крипторхизм у мужчин нескольких поколений.
Какое обследование необходимо?
Залогом ранней диагностики и своевременного лечения являются профилактические осмотры в поликлинике.
Обследование детей с крипторхизмом включает несколько этапов: сбор анамнеза, осмотр пациента, инструментальные методы диагностики, по показаниям кариотипирование и генетический анализ.
Очень важно выполнение УЗИ органов мошонки с допплерографией даже в тех случаях когда диагноз не вызывает сомнения. При синдроме непальпируемого яичка* ультразвуковая визуализация в большинстве случаев позволяет определиться с тактикой и этапностью лечения.
*В случае отсутствия яичка в мошонке, паховых каналах и исключении эктопии, состояние будет называться «синдромом непальпируемого яичка»
В сложных или сомнительных случаях, при подозрении на смешанную дисгенезию гонад и нарушение формирование пола показано междисциплинарное обсуждение пациента совместно с детскими эндокринологами, уроандрологами, гинекологами, генетиками, в целях выбора тактики и алгоритма обследования. Объем оперативного лечения уточняется только после окончательной постановки диагноза.
Задержка и нарушение миграции яичек в мошонку может быть обусловлено:
- эндокринными нарушениями
- механическими причинами
- дисгенезией половых желез
- наследственно-генетическими аспектами
- сочетание указанных выше факторов
При односторонней задержке яичка ведущую роль играют механические факторы: узость пахового канала; отсутствие тоннеля в мошонку; укорочение семенного канатика, влагалищного отростка брюшины, сосудов, питающих яичко; недоразвитие направляющей связки; перитонеальные сращения в области глубокого отверстия пахового канала. Перечисленные изменения могут возникать вследствие перенесенных заболеваний, травм во время беременности, но могут носить и вторичный характер на фоне гормональных нарушений.
Двусторонний брюшной крипторхизм нередко сочетается с дисгенезией (неправильным развитием) яичек. Гистологическими исследованиями почти в половине наблюдений устанавливается первичная гипоплазия (недоразвитие) неопустившихся яичек. Поэтому у части больных, несмотря на раннее низведение в мошонку, яички остаются неполноценными. Вполне вероятно, что неправильно сформированное в эмбриональном периоде яичко предрасполагает к развитию крипторхизма вследствие нарушения инкреторной функции. В пользу дисгенезии яичек свидетельствует и большое количество аномалий придатка и семявыносящего протока, которые обнаруживаются при крипторхизме.
В ряде случаев неопущение яичек имеет наследственно-генетическую природу. Наблюдается семейный крипторхизм у мужчин нескольких поколений.
Какое обследование необходимо?
Залогом ранней диагностики и своевременного лечения являются профилактические осмотры в поликлинике.
Обследование детей с крипторхизмом включает несколько этапов: сбор анамнеза, осмотр пациента, инструментальные методы диагностики, по показаниям кариотипирование и генетический анализ.
Очень важно выполнение УЗИ органов мошонки с допплерографией даже в тех случаях когда диагноз не вызывает сомнения. При синдроме непальпируемого яичка* ультразвуковая визуализация в большинстве случаев позволяет определиться с тактикой и этапностью лечения.
*В случае отсутствия яичка в мошонке, паховых каналах и исключении эктопии, состояние будет называться «синдромом непальпируемого яичка»
В сложных или сомнительных случаях, при подозрении на смешанную дисгенезию гонад и нарушение формирование пола показано междисциплинарное обсуждение пациента совместно с детскими эндокринологами, уроандрологами, гинекологами, генетиками, в целях выбора тактики и алгоритма обследования. Объем оперативного лечения уточняется только после окончательной постановки диагноза.
Какую информацию дает ультразвуковое исследование?
"Оптимальный возраст для начала лечения (в независимости консервативное или оперативное) составляет 6 месяцев и должно быть закончено к 2 годам жизни ребенка."
Федеральные клинические рекомендации «Крипторхизм» РАДХ, Москва, 2015 г.
Алгоритм при синдроме непальпируемых яичек представлен ниже
- локализация гонады
- оценка размеров яичка, общего объема гонад, сравнивают их с возрастной нормой и друг с другом
- оценивается структура ткани яичка, выраженность дисплазии и кровоток в гонаде
- контроль состояния яичка в после проведенной операции
"Оптимальный возраст для начала лечения (в независимости консервативное или оперативное) составляет 6 месяцев и должно быть закончено к 2 годам жизни ребенка."
Федеральные клинические рекомендации «Крипторхизм» РАДХ, Москва, 2015 г.
Алгоритм при синдроме непальпируемых яичек представлен ниже
Методы лечения:
Лечение крипторхизма рекомендуется начинать с возраста 6 месяцев, это обусловлено тем, что после рождения ребенка активно идут процессы матурации (дозревания) тканей и систем органов.
Консервативное лечение назначается строго совместно с эндокринологом.
Мы используем в нашей практике все современные хирургических методов лечения крипторхизма. Выбор метода зависит от формы крипторхизма и особенностей строения гонады.
Лечение крипторхизма рекомендуется начинать с возраста 6 месяцев, это обусловлено тем, что после рождения ребенка активно идут процессы матурации (дозревания) тканей и систем органов.
Консервативное лечение назначается строго совместно с эндокринологом.
- Назначается хорионический гонадотропин (ХГЧ) или гонадотропин рилизинг-гормон (ГиРГ)
- Также эти препараты назначаются в качестве предоперационной подготовки для подготовки элементов яичка к низведению
- в случаях неэффективности консервативного лечения
- при подтверждении диагноза крипторхизм
- Операция Петривальского - применяется при паховой форме крипторхизма
- Операция Фаулера-Стефанса - двухэтапное низведение яичка в мошонку при недостаточной длине яичковых сосудов
- Лапароскопическая мобилизация яичковых сосудов с одномоментным низведением яичка - применяется при абдоминальной форме крипторхизма
- Диагностическая лапароскопия - данная операция необходима при синдроме непальпируемого яичка для поставновки окончательного диагноза и выбора тактики дальнейшего лечения
Мы используем в нашей практике все современные хирургических методов лечения крипторхизма. Выбор метода зависит от формы крипторхизма и особенностей строения гонады.
- Низведение яичка и орхопексия по Петривальскому-Шемакеру (Petriwalasky (1932), Schoemaker – 1931). Оперативное лечение проводится с использованием оптического увеличения и микрохирургического инструментария.
- Лапароскопическое низведение яичка при крипторхизме. У пациентов с абдоминальными (внутрибрюшными) формами крипторхизма мы используем лапароскопические методики диагностики и низведения яичка.
При технически безупречном и своевременном выполнении оперативного вмешательства возможно нормальное развитие и функционирование яичка
Послеоперационный период
Применение оптического увеличения и деликатная работа с тканями позволяет выписан пациента из стационара уже через 12-24 часа после операции. Домашний режим 7-10 дней.
В дальнейшем проводится обязательное наблюдение и осмотры через 1 мес, 6 мес и 1 года, далее ежегодно с периодической оценкой состояния гонад по данным ультразвукового исследования с допплерографией.
Послеоперационный период
Применение оптического увеличения и деликатная работа с тканями позволяет выписан пациента из стационара уже через 12-24 часа после операции. Домашний режим 7-10 дней.
В дальнейшем проводится обязательное наблюдение и осмотры через 1 мес, 6 мес и 1 года, далее ежегодно с периодической оценкой состояния гонад по данным ультразвукового исследования с допплерографией.
16 ноября / 2020
Все фото и видео материалы принадлежат их владельцам и использованы исключительно в целях демонстрации. Пожалуйста, не используйте их в коммерческих целях.
